SMI通信アーカイブ | 一般社団法人　信州医療開発

【SMI通信 vol.001】2040年診療所消滅にどう立ち向かうか？

初回となる今回は、2026年4月に施行された改正医療法が、地域医療にどのような転換点をもたらすのか。その核心についてお届けします。

2026年4月施行、改正医療法が定める「オンライン診療」の真価

私はこれまで1,000件を超えるオンライン診療を実践して参りました。

加えて看護師が患者側に同席するD to P with N（Doctor to Patient with Nurse）も実施しており、
看護師育成にも取り組んでおります。

医療法改正や地域医療維持の難しさといった時代背景を受け、
自治体の方々や地域医療維持に尽力されている皆様に向け、
定期的に情報をお届けすることにいたしました。

2040年自治体の2割で診療所が消滅

「2040年には全国の自治体の約2割で診療所がゼロになる」という、
衝撃的な予測が出されています。

この背景には、高齢化社会、医師を始めとした医療リソースの偏在、そして働き方改革など様々な要因があります。

これまで「いつでも、どこでも対面で」というコンセプトで支えられてきた地域医療というインフラは、もはや限界を迎えつつあります。
そこにあって当たり前だった医療がなくなってしまう、
そんな未来がまさに目と鼻の先にきています。

こうした危機的な状況を背景に、2026年4月に施行された改正医療法は、地域医療にとって極めて重要な転換点となります。
このままではヤバいのです。医療も状況に合わせて柔軟に変えていかないと、本当に「無医村」になってしまいかねません。

長野県内にも今にも医療が途絶えそうな、綱渡り状態の地域が多くあります。
奇跡でも起こらない限り次の医師が見つからない、そんな地域が多いのです。
急速に先細る地域医療において実現性や持続性のある医療は、従前の医療の延長上にはありません。

皆様もそれは直感的にご理解されているはずです。
それでも動かしにくい、この硬直性が医療業界の特徴でもあります。

医療法改正に伴い、オンライン診療の明確化、オンライン診療受診施設の新たな定義づけがなされました。

医療法改正がもたらした「定義」の重み

今回の改正の最も大きなポイントは、
オンライン診療が医療法の中に「医療提供の正規の形態」として明確に位置付けられたことです。

これまでのオンライン診療は、1997年の行政通知に基づく「法解釈」の範囲で運用されてきました。
いわば「制度の隙間」を縫うように行われてきたのが実態です。

そのため、保守的な立場からは「前例がない」「法的根拠が曖昧」「安全性が」「個人情報が」という懸念が上がりやすく、
自治体が本腰を入れて導入するための障壁になっていた側面があります。

現場においても問題が頻発してきました。
本来想定されていないオンライン診療と、地域医療の現場において、
制度・診療報酬面での齟齬が生じてしまっています。

しかし、今回の改正によってオンライン診療は、改正後の医療法第1条の2等において、情報通信機器を用いた診療が医療提供体制の重要な柱として位置付けられました。

これは国が、「オンライン診療はもはや補助的な手段ではなく、対面診療と補完し合うことで地域医療を維持するための不可不可欠なインフラである」と正式に認めたことを意味します。
もはや「時期尚早」という言葉で先送りにできるフェーズは終わりました。

また、関連して「巡回診療」の取扱いも明確化されました。
これまで頻回の提出が求められていた実施計画等の事務負担が簡素化され、移動診療車などを用いた柔軟な医療提供が、制度面から強く後押しされる形となっています。

座して死を待つ？持続可能な医療モデル構築の時

もちろん、制度が整ったからといって、地域の医療が自動的に充実するわけではありません。

全国的に時間外外来などを中心に首都圏の事業者に委託するモデルが増えつつあります。
これは短期的にはスマホ世代患者の利便性を高め、既存医療を補完するという一定の効果があります。

しかし、このモデルでは地域のお金（委託費、診療報酬）は都市部へ流出し、地域にオンライン診療の人材やノウハウは蓄積されず、地元の医療機関との連携も希薄になりがちです。
これでは地域の医療資源が醸成されず、特にへき地や離島においては機能しません。

国が医療法を改正してまで示した「お墨付き」は、
地域の実情に合わせて、いかに「地元の医療資源」と「デジタル」を融合させ、地域内で医療を完結させるか
という、自治体側の設計能力がこれまで以上に問われるようになったのです。

私たち地域の現場に身を置く人間が、特性を理解した上でこのルールを使いこなすことができれば、
必ず持続可能な医療モデルを構築できます。

やらない理由探し、変わらない決断は簡単ですが、それはすなわち「座して死を待つ」選択です。
いつ、誰がその一歩を踏み出すのか。まさに、今こそがその時ではないでしょうか。

[1] 2040年頃に65歳以上人口のピークが到来：新たな地域医療構想等について（厚労省）
[2] 医療法等の一部を改正する法律（令和7年法律第87号）
[3] 情報通信機器を用いた診療について（1997年通知およびその後の変遷）
[4] 巡回診療の医療法上の取り扱いについて（改正通知医政発0327第6号）

【SMI通信 vol.002】診療報酬「5倍」の真実

SMI通信を通じてオンライン診療に関する「他では聞けない現場の裏側」や「制度改正の具体的なつっこんだ内容」を定期的に配信しています。

前回の配信では、医療法改正によって
オンライン診療が「正規のインフラ」となった点をお伝えしました。

今回は、「お金（診療報酬）」の話をお届けします。

面倒くさくて儲からない
まず、結論から申し上げます。
ほとんどの医療機関がオンライン診療を提供していません。

その理由は

実態を知らない
面倒くさい
儲からない

ことです。

「オンライン診療は面倒くさくて儲からない」
これは真実です。

1000件以上のオンライン診療を実施してきた私は、
誰よりもこの「割の合わなさ」を痛感しながら実施し続けています。

ではなぜわれわれは儲かりもしないオンライン診療を続けているか。

それは
「日本の医療を維持するために、将来欠かせないツールになる」
と確信
しているからです。

「そのためのノウハウと知見の集積と、人材育成」
これがオンライン診療を続けている理由です。

うどんに例えて

オンライン診療の割の合わなさをうどんに例えます。

保険診療では初診料・再診療などのいわゆる
かけうどん代が基本売り上げになります。

ここに、「〇〇加算」「〇〇管理料」「〇〇検査代」「レントゲン代」などの
かき揚げや天ぷらをどんどん乗せて請求するのが
診療所の報酬形態です。

一方これがオンライン診療だとどうでしょう。

初めましてのうどん代（初診料）が、対面診療より安い
乗せてはいけない（算定できない）天ぷらが多い
乗せてもいいかき揚げ代が、対面診療より安い
当然オンライン診療だと検査やレントゲンは提供できない

となります（涙）。

つまり
うどん提供の環境づくりが面倒で高コストな上、
提供できるうどんの単価が低い
という状況です。

こんな「面倒で安いうどん＝オンライン診療」、
普通だれもやりませんよね。

それでも、それでもですよ、
このオンライン診療に頼らざるを得ない世界になりつつあるのです。

特にへき地においては、「無医村待ったなしエリア」が多いのです。

究極に儲からないうどん

山間部や離島など、極端に医療資源が少ないエリアが全国に多数あります。
こういった地域で医療を維持するために有望視されているのがD to P with Nです。

そして悲しいかな、
このD to P with Nこそが「究極に儲からない（採算性が悪い）うどん」
なのです。

機器とオペレーションを導入して
面倒な届出を出して、
看護師を配置して、
対面診療の時間を削って
場合によっては、専用の車まで準備して、
看護師が患者の元を訪問して、
オンライン診療を提供するシーン（D to P with Nですね）を想像してみてください。

本当に本当に手間と費用がかかりますよね。
そしてこの大変なD to P with Nに対する対価は
2年前まではずっと診療報酬上0円でした。

診療報酬「5倍」の意味

永らく0円査定だったD to P with Nですが、
2024年度診療報酬改定で「D to P with N加算：50点」が新設されました。

50点＝500円です。
わずか500円ですが、やっと国が評価してくれたと
われわれは沸き立ちました（やったー？）。

そして
2026年度診療報酬改定で、この50点が265点にアップしました（！！）。
5倍以上です。

医療費削減、診療報酬減点基調の中、
診療報酬改定で5倍以上の伸び
を見せる項目は他にありません。
現場からすると2650円でも全然足りない
というのが現場の本音ですが、

それでもこれは
国がオンライン診療の必要性を強く認識している
ことを意味しています。

面倒で儲からなくて制限のあるオンライン診療に
頼らないと日本の医療を維持できなくなる
と考えているのです。

これほどの大盤振る舞いは、他には見当たりません。
国の危機感の現れに他なりません。

地域医療と長期展望

国が見ている方向性は「大手事業者のパッケージ導入」ではありません。
それでも複数の自治体で、オンライン診療パッケージ導入が進んでいます。

この事業には一定の意味合いを持ちますが、
自治体がこれを導入する裏の事情があります。
それは、現場の汗をかく設計を避けた『逃げの選択』かもしれません。

これについても追って記事にいたします。
（急ぎ知りたい方は個別にご連絡ください）

いかがでしたでしょうか？
オンライン診療の割に合わなさをうどんに例えて説明いたしました。

【SMI通信 vol.003】ハコの維持に固執せず、医療を維持せよ

先日、三重大学の「医療DX講座」でもオンライン診療の講義を担当して参りましたが、現場の熱量の高まりを肌で感じております。今回は、国が新しく創設した「オンライン診療受診施設」という新制度について、2回に分けてお届けします。まず前編となる今回は、この制度の本質と既存の医療機関との決定的な違いについてです。

診療所とオンライン診療受診施設の構造的な違い

「オンライン診療受診施設」という言葉、いまいちピンと来ないのではないでしょうか。

既存の病院や診療所と何が違うのか、飲食店に例えてみます。従来の病院を「総合レストラン」、クリニックを「個人飲食店」とすると、新制度のオンライン診療受診施設は、「フードコート」に相当します。

この「フードコート」は、複数の医療機関がオンラインで相乗りできる場であり、医療機関ではありません。

受診施設.jpg

そのため、従来の診療所と比べて設置基準の要件が大きく緩和されているのが特徴です。

医師以外でも設置可能：設置者は医師や医療法人である必要はありません。行政、株式会社、あるいは医療資格を持たない個人でも開設できます。
設備基準の緩和：待合室の広さや構造といった診療所の厳しい施設基準はなく、「清潔であること」「プライバシーと安全が保たれていること」という最低限の環境がクリアされていれば設置可能です。
医療機関の「相乗り」が可能： A病院のA先生、BクリニックのB先生の診察を、患者さんは同じ受診施設という一つのハコ（場所）で、画面越しに受けることができます。地域の特性に合わせて複数の医療機関とオペレーションを構築しておけば、むしろ診察の機会を増やすことも可能になります。
車両も受診施設として登録可（やってくれましたね）

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ハコはあれど、機能が足りていない地域の現状

ここで、地域の現実的な課題に目を向けます。

山間部やへき地において、週に数時間しか開いていない診療所を抱えている自治体地域唯一の診療所が閉じたら即無医村（エリア）になってしまうという地域は長野県でも少なくありません。現状、ハコ（建物）はあれど、住民が求める医療機能や利便性が十分に足りていないケースが見受けられます。

水曜日.jpg

さらに今、国は診療所に対して、電子カルテの導入、マイナンバーカード（マイナ保険証）や電子処方箋への対応など、多くのDXインフラの対応を求めています。これらをすべての小さなハコに、コストと手間をかけて導入・維持管理していくことは、リソースの適正配分や持続性の観点から見ても、決して現実的ではありません。もちろん、新しい制度だからこそ、実際の現場運用における課題やリスクといったネガティブデータも含めて検証していく必要があります。これら受診施設のネガティブな側面についても、今後の本通信でしっかり発信して参ります。

「ドリル」ではなく「穴」

マーケティングの世界には、「ドリルを買いに来た人間が欲しいのは、ドリル（工具）ではなく、穴（機能）である」という有名な例えがあるようです。住民が真に必要としているのは、「診療所という物理的なハコ」ではなく、「持続的に受けられる医療サービスという機能」ではないでしょうか。

国がこの受診施設という枠組みを作った意図も、まさにここにあります。維持が極めて困難になっている診療所を、必死に存続させる思考から一度脱却する必要があります。

ハコとしての診療所を集約・減少させることは、イコール「地域の医療がなくなること」ではありません。

ハコを減らし、機能を維持する。これを行わなければ、医療政策はいずれ破綻します。多くの自治体が抱える公的へき地診療所の維持問題に対して、いかに医療機関を適正化しつつサービスを維持するかを考える上で、オンライン診療／受診施設は外せない選択肢となっています。

従前通りの医療体制の延長線上に、持続性の高い地域医療は存在しません。

既存団体への配慮や前例踏襲主義で変化を拒むことは、地域の医療が途絶えるリスクをただ先送りしているに過ぎません。

変わらない選択は、すなわち「座して死を待つ選択」です。

この新制度を具体的にいかに落とし込み、地域で機能させていくべきなのか。

対面診療、オンライン診療、受診施設をどう組み合わせてどう設計すれば、医療機能を効率よく持続させられるか。

今後の配信で、「制度の行間を読み解く伴走の必要性」と、省庁のオンライン診療担当官と直接意見交換をして見えてきた「制度のリアルな裏側」についてお届けします。

【SMI通信 vol.004】「オンライン診療受診施設」限界と実装

救世主ではない？「オンライン診療受診施設」の3つの限界

緩めの設置要件で誕生したオンライン診療受診施設ですが、もちろん限界が存在します。

そもそものオンライン診療の限界： 当然、オンライン診療適応外の状況では、オンライン診療・受診施設ともに機能しません。
対面診療提供はNG： 受診施設で対面診療を行うことは認められていません。オンライン診療を受けるためのハコなのです。
診察補助行為＠受診施設の診療報酬が未設定： 非常にまぎらわしいのですが、オンライン診療受診施設においてD to P with Nで現地看護師が行う診察補助行為に対して、現時点ではなんと点数がつきません（！！？）。

これは私も2026年6月に厚労省役人と直接話をして、初めて把握したものです。

オンライン診療受診施設で採血検査は実施していいのか？＞＞「Yes」でも、「採血行為に点数はつかないよ」ということです。

これらは、厚労省資料や診療報酬改定の資料を読み込むだけでは、理解しがたい「制度の構造的な罠」です。敢えて煙にまくような表現にしてある、とも言えます。

定期的に担当官とのコミュニケーションは続け、こちらでフィードバックいたします。

制度の行間を読み解く伴走の必要性

オンライン診療受診施設は、これまでにない新しい枠組みです。そのため担当者の中に、具体的な立ち上げや届出運用の経験者は一人も存在しません。

省庁からの発出文書を、ただ文字通りに捉えるだけでは、申請書類を完成させ設置まで漕ぎ着けることはなかなか難しいです。

私自身、今春他県のオンライン診療受診施設の届け出に際して実務的なサポートを行い、同施設は同県第1号のオンライン診療受診施設となりました。

今後さらに踏み込んだ手続きを行いますので、状況が整い次第公開・ご案内して参ります。

現実的な活用事例

オンライン診療受診施設の想定活用事例をいくつかご紹介します。

地域唯一の診療所が閉院するケース：診療所のハコそのものを「受診施設」へと切り替え、他医療機関とオンラインで繋ぎます。これにより、医師の確保が困難な地域でも、当座の無医村（無医地区）化を回避できます。
医療アクセスが不便な地域での事前準備：あらかじめ地域内に受診施設を設置しておくことで、医療の選択肢を増やすことができます。加えて災害や荒天、感染症蔓延といった有事の際にも迅速に医療を復旧できるため、自治体医療のBCP（事業継続計画）としても有益です。
低稼働なへき地診療所の集約・適正化：維持・運営コストばかりかさむ効率の悪い診療所を、あえて受診施設へと「ダウングレード」して集約します。行政の財政負担を大幅に低減しつつ、これまで「週に数時間」の診療時間を拡大することも可能になります。
既存の公共インフラの有効活用：新しく建物を建てるのではなく、地域の公民館や郵便局などの一部スペースを受診施設として登録します。既存施設の機能を強化することで、地域住民が自然と集う新たなハブ（コミュニティスペース）として生まれ変わらせることができます。
車両を登録（医療MaaS）：自動車を受診施設として登録し、ニーズのあるところに出張しオンライン診療を提供します。建物の整備が不要であり、動産のみで医療を構築できます。

など、地域の実情に合わせた多様な活用方法が考えられます。（※ここだけの話ですが、日本郵政（株）は郵便局への受診施設の設置を〇〇〇〇〇〇。一方〇〇は非常に〇〇〇です。今後配信していきます。）